Oftalmoscopia indirecta – Volk


A fundoscopia é sem dúvida uma parte essencial na consulta optométrica, sendo imperativo que todos os profissionais estabeleçam uma adequada observação e interpretação dos achados retinianos, independentemente da técnica usada. Neste artigo de opinião pretendo encorajar o uso da lente de Volk como alternativa à oftalmoscopia directa.

Na minha opinião, existe uma ideia generalizada de que o uso de lentes Volk é difícil e implica dilatação pupilar, por consequente, não adequada à rotina optométrica. Ao longo dos anos em conversas com colegas, este parece ser o motivo que frequentemente desencoraja a aplicação desta técnica. Outra possível dificuldade é a imagem observada ser invertida.

A dilatação pupilar não é necessária na maioria dos pacientes, mesmo com pupilas pequenas, contrariamente ao exposto em inúmeros artigos. Com prática e com a lente Volk adequada, esta técnica é uma óptima alternativa à oftalmoscopia directa na consulta de rotina. Muitos profissionais que usam Volk são da opinião que é possível obter uma imagem aceitável do fundo ocular através de uma pupila não dilatada.

Há uns anos comprei uma lente Volk, usei-a umas semanas e não lhe dei muito uso, uma vez que não superou a tradicional oftalmoscopia. Devido a determinadas circunstancias, voltei a usar a lente Volk. No início não me sentia confiante na técnica, e como tal, complementava a observação sempre com oftalmoscopia directa. Após umas centenas de consultas a usar Volk, raramente voltei a usar o oftalmoscópio.

Paciente apropriado

Na minha prática clínica quase todos os pacientes são adequados para fazer Volk. Excepto quando não é possível colocar o queixo do paciente na mentoneira, como é o caso de crianças muito novas ou doentes com problemas de mobilidade. Surpreendentemente, não é necessário outro critério para realizar Volk com sucesso. No caso das crianças é inesperadamente fácil. Por vezes é necessário fazer pequenos ajustes, como demonstrar a técnica num boneco ou fazer primeiro aos pais. Inicialmente, fiquei bastante surpreendido com a tolerância dos pacientes em geral. Raras as vezes se queixam da luz forte, e esta parece ser a única queixa.

Normalmente, os pacientes preferem Volk à oftalmoscopia directa quando a técnica é devidamente executada. O motivo desta preferência é a distância de trabalho. Um conceito que normalmente não é considerado nos manuais escolares é a distância de conforto. O ser humano é, na verdade, rodeado por uma área de conforto. Quando este espaço é invadido sente-se desconfortável, principalmente quando se trata de indivíduos não familiares. O uso da lâmpada de fenda encaixa neste critério de zona de conforto, enquanto o oftalmoscópio é usado demasiado próximo do rosto do paciente, que no caso de adultos, será uma distância muito intima. Os profissionais que realizam a oftalmoscopia directa na sua rotina diária acabam por esquecer e habituam-se á proximidade, no entanto, pode ser bastante desconfortável ou até mesmo traumático para alguns pacientes. Estar consciente deste conceito pode marcar a diferença na prestação do serviço. Ele é válido não apenas para a oftalmoscopia, mas para qualquer procedimento que “invade” a zona de conforto do paciente.

Como funciona a lente de Volk

volk A luz da lâmpada de fenda atravessa a lente de Volk, entra no olho do paciente e ilumina a retina, imagem esta que é observada através da lâmpada de fenda. A lente de Volk é uma lente positiva, biconvexa, em que a imagem observada é invertida (troca cima para baixo) e lateralmente reversa (troca direita pela esquerda). Posiciona-se entre córnea do paciente e a lâmpada de fenda, a uma distância que depende da lente Volk usada. Para quem usa oftalmoscopia regularmente e usa a lente de Volk esporadicamente poderá ser confuso, devido à imagem invertida. Para compensar esta diferença, basta rodar a folha de anotações dos achados retinianos 180º. Ainda melhor, é confirmar a localização dos achados através da imagem captada com um retinografo.

Magnificação

A magnificação varia dependendo da lente Volk. Quanto menor a potencia da lente, maior a magnificação. Esta magnificação não tem em conta as lentes da lâmpada de fenda, que obviamente varia e, por conseguinte, resulta numa magnificação final diferente da magnificação da lente Volk. Assim, apesar das características técnicas da lente de Volk, a imagem que na realidade é observada depende principalmente da magnificação das lentes da lâmpada de fenda. Em determinadas situações é importante registar a magnificação, como no caso da medição do diâmetro do disco óptico.

A escolha da Lente Volk

Actualmente existem inúmeras lentes Volk no mercado, no entanto, apenas será discutido as lentes mais apropriadas para observação do polo posterior sem dilatação pupilar. Para seleccionar a lente Volk apropriada é importante ter em conta dois factores, a magnificação e o campo de visão. A melhor escolha seria ter todas as lentes, mas não a mais económica. A lente ideal, na minha opinião, depende da escolha pessoal e da que inicialmente teve maior tempo de utilização. A lente que habitualmente uso é a que comecei a utilizar no início, apesar de ter outras à disposição. Eu aconselharia a experimentar diferentes lentes antes de comprar. Idealmente ter as lentes Volk à disposição dos estudantes, através das aulas práticas na Universidade, e à disposição dos profissionais, através do empréstimo de empresas fornecedoras ou entidades profissionais.

No início é normal dar preferência à lente que mais se aproxima à imagem do oftalmoscópio, isto é, a imagem com maior magnificação e menor campo visual. No entanto pode ser uma desilusão. Efectivamente, esta não é a preferência dos profissionais em geral. Normalmente em qualquer sistema óptico, quanto maior a magnificação, menor o campo de visão obtido. Uma das excepções é a lente de 90D, que tem um campo visual menor que a lente de 78D.

As lentes menos potentes são as que permitem maior magnificação. Contudo, estas são as mais difíceis de usar em pupilas pequenas, dificultando a observação binocular sem dilatação. A lente 90D, a SuperField NC e a SuperPupil XL são relativamente fáceis de obter visão binocular através de pupilas não dilatadas. Normalmente, durante a rotina clínica obtém-se uma visão binocular razoável através da lente de 90D, no entanto, esta pode ser imperceptivelmente monocular.

A lente SuperPupil é desenhada para trabalhar através de pupilas miopticas, no entanto, a imagem tem pouca magnificação, camuflando o detalhe que por vezes é essencial visualizar, como no caso de alterações pigmentares ao nível da mácula. É útil em pacientes em que a dilatação não é aconselhável, por exemplo, quando a câmara anterior é estreita. Esta é a lente do grupo apresentado com maior campo de visão.

A Volk Super 66 é usada em clínicas onde a medição do tamanho do disco é feita rotineiramente para a avaliação da suspeita de disco glaucomatoso. Através da imagem da lente Super 66, ajusta-se a altura da fenda do biomicoscópio com o diâmetro vertical do disco. Esta medição é o diâmetro real do disco em milímetros, sem necessidade de calcular a magnificação, como acontece com as outras lentes Volk.

A SuperField, apesar de ter a mesma magnificação da lente 90D, tem a vantagem de incorporar um campo visual maior e incluir o maior número de acessórios, tornando-a bastante versátil. Alguns dos acessórios que podem ser adaptados à lente SuperField são:

– Adaptador para lente positiva, tornando-a similar à lente Super VitreoFundus,

– Adaptador para lente negativa, similar à lente 78D,

– Adaptador com escala milimétrica que normalmente é difícil de usar,

– Adaptador com filtro amarelo, eliminado o azul e violeta,

– Adaptador para apoio nas pálpebras, providenciando estabilidade e a posição exacta.

A minha lente preferida, tendo em conta todas as características é a SuperField. Esta lente tem um largo campo visual que permite uma boa observação mesmo em pupilas pequenas, adequada magnificação e, como mencionado anteriormente, possui uma série de acessórios que a tornam bastante versátil. Outra vantagem é o tamanho, que após uma série de utilizações seguidas, torna-se mais confortável de manusear com o indicador e polegar, comparativamente a uma lente mais pequena como é o caso da lente 90D.

Eu aconselho o USO desta técnica o mais frequentemente possível.👌

Em tempos de Covid-19 é a técnica de eleição!


Info relacionada:

Vídeo formativo sobre Volk & Lesões Retina Periférica,

Workshops & Apoio na realização da oftalmoscopia indirecta com lâmpada de fenda, por videochamada.

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