Sobre o Autor: Carlos Silva, Optometrista, dedica-se à Terapia Visual desde 2002, com destaque para tratamento de problemas de visão relacionados com a aprendizagem, nomeadamente: Disfunções da Visão Binocular, Disfunções Acomodativas, Disfunções Oculomotoras, Estrabismos e Ambliopias. Foi responsável pela versão portuguesa do “Readalyzer”, um sistema automático de registo dos movimentos oculares na leitura. Dentro das publicações científicas destaca-se o trabalho publicado em Optometry & Vision Science: “Norms for the Developmental Eye Movement Test for Portuguese Children”. O autor sublinha que não tem nenhum interesse comercial nos testes que menciona no artigo.
Utilizo este protocolo de consulta em todos os pacientes com menos de 40 anos no qual realizo um conjunto de testes que demoram cerca de cinco minutos e me orientam, na maioria dos casos, para o tipo de problema que o paciente possa ter.
1º – Medição da Acuidade Visual a Seis Metros
2º – Cover Test Unilateral e Alternante em VL
É um método objetivo para medir a presença, direção e magnitude do desvio ocular em VL.
Peço ao paciente para olhar para uma letra ou número isolado com o tamanho correspondente a uma linha de AV abaixo do pior olho.
3º – Cover Test Unilateral e Alternante em VP e Estimação da AV em VP
O aspeto que considero mais importante no cover test em VP é o controlo da acomodação. Para atingir esse fim uso um alvo de fixação de Gulden (Figura 4) que tem letras de vários tamanhos, desde 20/25 a 20/50, o que me permite também estimar a AV em VP do paciente, já que tipicamente apresento uma letra de 20/25 ao paciente ocluindo um dos olhos e peço-lhe para a identificar. Isto serve dois propósitos: chamar à atenção do paciente e avaliar a sua acuidade visual. Se o paciente não consegue identificar a letra mudo para uma letra maior e repito o procedimento. Se o paciente é iletrado ou é uma criança uso um alvo de fixação de Lang (Figura 5).
Figura 1 – Alvo de fixação de Gulden
Figura 2 – Alvo de fixação de Lang
4º – Teste Oculomotor
Uso uma adaptação de um teste que implica observação direta, o Northeastern State University College of Optometry Oculomotor Norms ou Maples Oculomotor Test (MOT), que tem mostrado ser fiável e repetível.
Para avaliar a capacidade de movimentos sacádicos, coloco dois alvos a 40 cm do paciente e afastados 10 cm entre si. Peço-lhe para fixar cada alvo alternadamente dez vezes ao meu comando e não dou quaisquer instruções ao paciente sobre se deve mexer a cabeça ou não. Observo os movimentos sacádicos e quantifico o desempenho quanto à capacidade para fazer os movimentos, movimento da cabeça ao executá-los e a respectiva precisão de acordo com a Tabela 1.
Para avaliar a capacidade de movimentos de seguimento faço duas rotações à distância de 40 cm do nariz no sentido horário e duas rotações no sentido anti-horário com um diâmetro de 20 cm. Quantifico o desempenho quanto à aptidão para fazer os movimentos, movimento da cabeça ao executá-los e a respetiva precisão de acordo com a Tabela 1. Na Tabela 2 está listada a mínima pontuação aceitável para a idade e género.
| Pontuação | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| Sacádicos | Aptidão | <2 Voltas completas | Completa 2 voltas completas | Completa 3 voltas completas | Completa 4 voltas completas | Completa 5 voltas completas |
| Precisão | Grande movimento para refixar | Moderado movimento para refixar + 1 vez | Leve movimento para refixar >50% | Leve movimento para refixar<50% | Não é notado qualquer movimento para refixar | |
| Movimento | Sempre com amplo movimento da cabeça | Sempre com moderado movimento da cabeça
|
Ligeiro movimento da cabeça> 50% | Ligeiro movimento da cabeça <50% | Nenhum movimento da cabeça | |
| Seguimento | Aptidão | Não consegue completar 1 rotação nem no sentido horário nem no anti-horário | Completa 1 rotação no sentido horário ou anti-horário | Completa 1 rotação em qualquer sentido | Completa 2 rotações mas não nos 2 sentidos | Completa 2 rotações tanto no sentido horário como no anti-horário |
| Precisão | Nenhuma tentativa para seguir> 10 refixações. | Refixa entre 5-10 vezes | refixa 3-4 vezes | Refixa <2 times | Nunca refixa | |
| Movimento | Sempre com amplo movimento da cabeça | Sempre com moderado movimento da cabeça | Ligeiro movimento da cabeça> 50% | Ligeiro movimento da cabeça <50% | Nenhum movimento da cabeça |
Tabela 1- Pontuação do MOT
| Pontuações mínimas aceitáveis no teste de sacádicos por idade e género | ||||||
| IDADE
(anos)
|
APTIDÃO | PRECISÃO | MOVIMENTO DA CABEÇA | |||
| Masculino | Feminino | Masculino | Feminino | Masculino | Feminino | |
| 5 | 5 | 5 | 3 | 3 | 2 | 2 |
| 6 | 5 | 5 | 3 | 3 | 2 | 3 |
| 7 | 5 | 5 | 3 | 3 | 3 | 3 |
| 8 | 5 | 5 | 3 | 3 | 3 | 3 |
| 9 | 5 | 5 | 3 | 3 | 3 | 3 |
| 10 | 5 | 5 | 3 | 3 | 3 | 4 |
| 11 | 5 | 5 | 3 | 3 | 3 | 4 |
| 12 | 5 | 5 | 3 | 3 | 3 | 4 |
| 13 | 5 | 5 | 3 | 3 | 3 | 4 |
| 14 ou > | 5 | 5 | 4 | 3 | 3 | 4 |
| Pontuações mínimas aceitáveis no teste de seguimento por idade e género | ||||||
| IDADE
(anos) |
APTIDÃO | PRECISÃO | MOVIMENTO DA CABEÇA | |||
| Masculino
|
Feminino | Masculino | Feminino | Masculino | Feminino | |
| 5 | 4 | 5 | 2 | 3 | 2 | 3 |
| 6 | 4 | 5 | 2 | 3 | 2 | 3 |
| 7 | 5 | 5 | 3 | 3 | 3 | 3 |
| 8 | 5 | 5 | 3 | 4 | 3 | 3 |
| 9 | 5 | 5 | 3 | 4 | 3 | 3 |
| 10 | 5 | 5 | 4 | 4 | 4 | 4 |
| 11 | 5 | 5 | 4 | 4 | 4 | 4 |
| 12 | 5 | 5 | 4 | 4 | 4 | 4 |
| 13 | 5 | 5 | 5 | 4 | 4 | 4 |
| 14 ou > | 5 | 5 | 5 | 4 | 4 | 4 |
Tabela 2 – Mínima pontuação aceitável do MOT por idade e género
A minha adaptação difere do teste original na medida em que não avalio o paciente de pé (e consequentemente não avalio o movimento do corpo) de forma a poupar tempo.
5º – Ponto Próximo de Convergência (PPC)
De seguida, usando o mesmo alvo que utilizei para avaliar os movimentos oculares, faço o PPC repetindo o procedimento cinco vezes já que alguns pacientes com IC, após algumas repetições, tendem a ter a rutura e a recuperação mais afastados.
6º – Estereopsia e Perceção Simultânea
Para fazer estes testes uso o Stereo Randot Test (Figura 6) da Stereo Optical Co. Este permite-me rapidamente determinar se um paciente tem estrabismo constante, o padrão de supressão, a dominância ocular e a perceção de profundidade até aos 20 segundos de arco. O teste usa o método vectográfico para apresentar disparidade. Por esta razão é necessário o uso de filtros polarizados.
Figura 3 – Stereo Randot Test
O primeiro teste que realizo é o da despistagem de estrabismo constante, onde uso a placa de formas Randot (Figura 4) que utiliza a tecnologia Random-dot stereogram (RDS) onde duas imagens de pontos aleatórios são vistas separadamente por cada olho graças aos filtros polarizados. Um paciente binocular é capaz de extrair do fundo as imagens geométricas simples (Figura 5) sem a ajuda de qualquer contorno visível monocularmente. Mesmo os pacientes não-verbais podem realizar este teste pois basta pedir-lhes para apontar para a imagem da capa e perguntar a que figura corresponde cada imagem que está nos retângulos. É preciso ter em atenção na interpretação dos resultados que a visão desfocada provocada por um erro refrativo não corrigido pode afetar a capacidade do paciente para visualizar o estereograma. Considero este teste especialmente útil para detetar rapidamente microtropias que passam despercebidas no cover test mas que são detetadas neste teste porque um paciente com tropia constante não consegue ver as formas Randot. O inverso frequentemente acontece com as exotropias de magnitude elevada, que numa primeira análise podem parecer constantes com o cover test mas afinal se revelam intermitentes pois o paciente apresenta algum grau de binocularidade demonstrada no facto de conseguir ver as figuras neste teste.
Figura 4 – Placa de formas Randot
Figura 5 -Formas Randot
A seguir avalio a supressão. É apresentada uma imagem onde o OD vê um R e uma linha vertical e o OE vê um L e uma linha horizontal que na visão binocular normal se combina com a linha vertical para formar uma cruz. A estabilidade relativa destas imagens dá-me pistas sobre a dominância ocular e, se uma das imagens desaparece completamente ou intermitentemente indica supressão do olho que deveria ver essa imagem.
Por último, e apenas se o paciente demonstrou estereopsia de Randot, avalio a discriminação de profundidade fina através de uma série de estereogramas de contorno com um fundo de pontos aleatórios para tentar disfarçar as pistas monoculares. O teste apresenta três círculos visíveis monocularmente mas um deles tem uma disparidade quando visto binocularmente através dos filtros polarizados. Existem dez conjuntos destes três círculos com disparidades que vão dos 400 aos 20 segundos de arco.
7º – Estereopsia em VL
Sem o paciente retirar os óculos polarizados apresento um optótipo a seis metros com um ponto rodeado por quatro pares de linhas verticais, em cada par dessas linhas, o OD vê uma delas e o OE vê a outra. Como estão separadas por diferentes distâncias, o paciente com visão binocular normal não só vai ter a ilusão das linhas parecerem mais próximas dele que o ponto central como também será capaz de ordenar corretamente qual deles está mais próximo. Se consegue ter a noção de que as linhas estão mais perto mas falha na ordenação (anoto como “duvidosa”). Isto dá-me pistas sobre a qualidade da visão binocular e leva-me a suspeitar que pode ter fusão instável. Se for esse o caso faço o teste de fusão com filtro vermelho.
8º – Retinoscopia de MEM
A retinoscopia de MEM permite-me, de forma quase instantânea, através da cor, do brilho e do movimento, verificar se existe qualquer assimetria refrativa, opacidades nos meios e qual o atraso acomodativo do paciente. Se o paciente não sabe ler, uso desenhos atrativos (Figura 6), se sabe ler uso um texto com fonte 12 (Figura 7).
Figura 6 – Alvo retinoscopia VP (iletrado)
Figura 7 – Alvo retinoscopia VP (letrado)
Email de correspondência: info@vermaislonge.pt
Mais informações sobre trabalho do autor: http://vermaislonge.pt/
Página do Facebook: https://www.facebook.com/vermaislonge/
Perfil do LinkedIn: https://www.linkedin.com/in/carlos-silva-4828b219/?locale=pt_BR
OptoVisionarium 