Fluoresceína, bengala ou lissamina?

Estes corantes são uma das melhores ferramentas para avaliar a saúde e a integridade da superfície ocular. Eles são relativamente não invasivos, eficientes e económicos.
Pflüger descreveu pela primeira vez a fluoresceína de sódio, que usou para tingir a córnea e a conjuntiva de coelhos em 1882. Henrik Sjögren introduzir a rosa bengala em 1933 e em 1973, Mogens Norn, apresentou o verde de lissamina.
Estes corantes possuem afinidade por muco e tecidos epiteliais desvitalizados. Ao serem instilados, identificam as células que perderam seu revestimento protetor de mucina e coram as áreas desvitalizadas da córnea e conjuntiva, permitindo uma melhor visualização de eventuais danos da superfície ocular.

Comparisons of dyes, information combined from Alves et al, Efron, Doughty et al, Kim and Chodosh et al

Rosa de bengala
Este corante cora as células mortas e desvitalizadas, assim como o muco, e deve ser observada usando uma fonte de luz branca. Mucinas e outros componentes do filme lacrimal bloqueiam a coloração de rosa bengala. Desta forma, deverá existir uma quebra no filme lacrimal para que este corante possa penetrar a superfície ocular.
Antes da introdução do verde de lissamina em 1973, a rosa de bengala era o corante preferido para avaliar a coloração conjuntival. No entanto, é amplamente reconhecido que a rosa bengala causa desconforto sendo levemente tóxica para a superfície ocular dos pacientes. Além disso, a rosa bengala cora células epiteliais saudáveis, não sendo considerado um corante “vital”. Devido a estas desvantagens, a rosa bengala tem perdido a sua popularidade na prática clínica.

Fluoresceína de Sódio
A fluoresceína de sódio entra no espaço intercelular associado a qualquer rutura celular epitelial. Este corante deve ser observado com um filtro de excitação azul (cobalto) e pode ser destacado colocando um filtro amarelo. A fluoresceína é altamente tolerável e uma única aplicação não causa ardor.
Uma das suas aplicações mais comuns é para avaliar e distinguir vários distintos padrões de tingimento ao nível do epitélio corneal, como no caso de queratite ponteada superficial ou coloração devido a corpo estranho.
O tingimento deve ser caracterizado por: padrão (ex. focal, difuso ou pontilhado), posição (superior, inferior, nasal, temporal ou central), profundidade (superficial ou profunda) e gravidade (ex. 0 = nenhum, 1 = traço, 2 = leve, 3 = moderado, 4 = grave). É importante usar a mesma escala de classificação em cada consulta assim como anotar a escala usada ao escrever as cartas de referenciamento.
Para além do seu uso como corante, a fluoresceína também é usada para fazer a fluorescência do filme lacrimal ao medir a pressão intraocular com tonometria de aplanação, medir o tempo de rutura do filme lacrimal, avaliar o ajuste de uma lente de contato rígida permeável ao gás ou lente escleral, assim como também é usada para detetar o vazamento de humor aquoso da câmara anterior (teste de Seidel). Também é benéfico para destacar a conjuntivite papilar, estabelecendo-se entre as papilas individuais.
Deve ser observada com um filtro de excitação azul cobalto e pode ser destacado colocando um filtro amarelo. A fluoresceína é altamente tolerável e uma única aplicação não causa ardor.

Verde de lissamina
É um corante orgânico ácido, produzido sinteticamente, que tem sido usado em na indústria alimentar. Há algumas décadas que é usado como corante no auxílio de diagnóstico de doenças da superfície ocular. O verde de lissamina cora as células mortas e degeneradas, mas não cora células epiteliais saudáveis. Não existem relatos de toxicidade na concentração de 1% e não está associado a ardor ou desconforto, contrariamente ao que ocorre em concentrações superiores. Estudos demonstraram que o verde de lissamina e a rosa de bengala têm perfis de coloração semelhantes, mas o verde de lissamina é melhor tolerado pelos pacientes.
O verde de lissamina parece ser subutilizado na prática clínica e há uma série de potenciais razões desde a falta de conhecimento, ideia de que o uso de fluoresceína é suficiente, preocupações sobre o seu status legal de uso ou a prioridade a outro equipamento ou exames para a avaliação ocular.
O verde de lissamina deve ser seu corante preferido para tingir a conjuntiva bulbar e a margem palpebral. A coloração conjuntival é útil para avaliar pacientes com olho seco e usuários de lentes de contato. Em pacientes com lentes de contato, a coloração circunlimbal observada com verde lissamina pode ser um indicador de coloração conjuntival induzida por lentes de contato, indicando que a lente é muito apertada. Estes pacientes são normalmente assintomáticos. É também um corante útil para avaliar lesões herpéticas associadas ao vírus herpes simples e lesões neoplásicas.
Em pacientes com olho seco, este corante permite avaliar a integridade do epitélio conjuntival bulbar e a zona marginal da conjuntiva (linha de Marx) ao procurar mudanças na margem da pálpebra, como a epiteliopatia da margem da pálpebra (LWE – lid wiper epitheliopathy), que frequentemente é observada na região nasal e temporal.
Há um consenso geral de que o verde de lissamina é útil na avaliação da integridade conjuntival, mas tem uso limitado na avaliação da integridade da córnea devido à pouca visibilidade contra a pigmentação escura da íris. A coloração da córnea com verde de lissamina é mais facilmente observada em pacientes com olho seco do tipo Sjögren.
Estes achados mostram a importância de inspecionar todas as estruturas da superfície ocular num quadro de suspeita de olho seco.
O tempo ideal para avaliar a coloração deste corante é entre 1 e 4 minutos após a sua instilação, enquanto que a fluoresceína de sódio tem um tempo de observação ideal de 1 a 2 minutos.

Discussão
A fluoresceína é habitualmente classificada como o “corante principal” para avaliar a córnea e o verde de lissamina parece ser a melhor escolha para avaliar a integridade do epitélio conjuntival bulbar e a zona marginal da conjuntiva. A rosa de bengala caiu em desuso devido às suas desvantagens.
Para a avaliação adequada da superfície ocular, segundo o relatório TFOS DEWS II, o clínico deverá usar a fluoresceína e verde lissamina.

Referências
https://www.reviewofcontactlenses.com/article/vital-stains-what-you-really-need-to-know
https://www.opticianonline.net/cet-archive/4925
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1542012417301106?via%3Dihub
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20168216/


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